Приложение № 1.1.
Регистратору Акционерного общества "Хохолагротранс" 

Воронежский филиал Акционерного общества "Новый регистратор" 
394026, Воронежская обл., г. Воронеж, пр-кт Труда, д.39

Заявление
владельца выкупаемых ценных бумаг 
Акционерного общества "Хохолагротранс" 
(в порядке ст.84.8 ФЗ от 26.12.1995 № 208-ФЗ "Об акционерных обществах")
          
Почтовый адрес, по которому заявления могут быть направлены: 394026, Воронежская обл., г. Воронеж, пр-кт Труда, д. 39 (в приемную регистратора Воронежский филиал Акционерного общества "Новый регистратор"). 
Адрес, по которому заявление может представляться лично: 394026, Воронежская обл., г. Воронеж, пр-кт Труда, д. 39 (в приемную регистратора Воронежский филиал Акционерного общества "Новый регистратор").
Настоящим принимаю Требование о выкупе ценных бумаг Акционерного общества "Хохолагротранс" от Цветикова Николая Терентьевича и выражаю согласие продать принадлежащие мне_______________________________________________________________________________штук
(укажите количество)
_________________________________________________________________________________ акций
(тип, категория)
Акционерного общества "Хохолагротранс" в соответствии с условиями Требования о выкупе ценных бумаг, предъявленного Цветиковым Николаем Терентьевичем от "06" сентября 2017 г. 
Обязуюсь передать принадлежащие мне акции Акционерного общества "Хохолагротранс" свободными от любых прав третьих лиц.
Прошу произвести оплату ценных бумаг денежными средствами по нижеуказанным реквизитам:
1	Данные о владельце ценных бумаг	
1.1	Если Вы являетесь физическим  лицом – заполните только графы 1.1.1-1.1.4 настоящего Заявления	
1.1.1	Фамилия, имя, отчество:		
1.1.2	Адрес по месту регистрации:		
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность:	

1.1.4	Резидент/ не резидент РФ		
1.2	Если Вы являетесь юридическим  лицом – заполните только графы 1.2.1-1.2.7 настоящего Заявления	
1.2.1	Полное фирменное наименование организации:		
1.2.2	Адрес местонахождения:		
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
1.2.4	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.2.5	Резидент/ не резидент РФ		
1.2.6	ФИО (наименование) лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа		
1.2.7	ФИО (наименование) лица, осуществляющего функции счетного работника (главного бухгалтера)		

2	Реквизиты банковского счета (при заполнении раздела 2 настоящего Заявления, раздел 3 не подлежит заполнению)	

Наименование банка:__________________________________________________________________

Местонахождения банка:_______________________________________________________________

	

	

	

 БИК БАНКА       

 ИНН БАНКА

КОРРЕСПОНДЕНТСКИЙ
    СЧЁТ БАНКА

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

РАСЧЕТНЫЙ СЧЁТ ПОЛУЧАТЕЛЯ

	

	

	

	

	

	

	

Наименование получателя средств*______________________________________________________

•	для счетов открытых в Сбербанке РФ - указать наименование филиала/отделения в зависимости от статуса
•	для счетов в других банках - указать ФИО или наименование юридического лица
МОЙ ЛИЦЕВОЙ 
(РАСЧЕТНЫЙ) СЧЁТ В БАНКЕ
     
Дополнительные банковские реквизиты:__________________________________________________
____________________________________________________________________________________	

__________________________________                                                                          ________________
ФИО физического лица – владельца выкупаемых ценных бумаг                                                                                                                          подпись,
или ФИО и наименование должности единоличного исполнительного органа                                                                                М.П. (для юридических лиц)